牙疼诊断证明怎么写

XXXXX院诊 断证明书 编号:0058 科别: 口腔科 姓名:XXX 性别:X 年龄:X岁 入院日期: 住院号:XXXXXXXX 出院日期: 住址:病情摘要:以“XXXXXXXXXXX”之主诉入院。发病以来，患者神志清，精神差，饮食尚可，夜休差，大小便正常。初步诊断: 1. 3. 建议: 不吃辛辣，饮酒。医师签名: (单位盖章) XXX年X月XX日备注:此证明加盖公章后方能生效!