根因分析法四个阶段
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根本原因分析法(rt cause analysis,RCA),是指针对严重伤害事件,经由回溯性调查过程,广泛地收集各种主、客观科学证据,区分出近端与远端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,研拟改善策略以减少失误的发生。
简而言之,就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的,着眼于整个系统及过程面的探究,而非个人执行上的咎责。
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