异地就医备案个人承诺书怎么写
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异地备案承诺书 姓名 ,身份证号
本人将在 省
市长期居住。现申请办理医疗保险异地备案,备案医院为
并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。 注:
1、该备案自管理单位系统提交之日起生效,自备案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。
2、异地备案人员住院定点医院范围为备案地统筹区内所有联网医院。
3、所选备案医院为该参保人异地门诊定点医疗机构。
4、代办人代为办理请填写代办人信息。
参保人(签字):
代办人(签字):
联 系 电 话:
年 月 日
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