门诊统筹报销的申请怎么写

一、申请人的姓名，年龄，身份证号，家庭住址，户口所在地，户口簿上的人组成.

二、申请人就业状况及家庭成员就业及收入状况.(最好附收入证明)

三、将申请人的困难情况如实写清，如:本人因生病、受伤、等原因或家庭成员中由于此类事的发生，共化去医疗费XXXXX元，以至于生活困难.(这里需要你如实写明发生事由，现在状况)(最好有病历及各类医药费复印件)

四、因以上原因特向政府部门(你所要申请救济金的部门)请求给予经济上的补助!(最后不要忘记要万分感谢这些词语写上去)。