医保受伤申请书怎么写

医保受伤申请书可以有以下内容

第一.基本情况描述，主要是申请人的一些个人情况，比如可以说:我叫王子嘉，今年28岁，毕业于某某学校某某专业。目前在某某单位某部门工作。

第二:申请理由，主要说明什么时候受得伤，比如可以说在某年某月某日工作中出现受伤。符合医疗报销条件，特此申请。

被保险人/出险人信息 投保单位

被保险人姓名

联系电话

团体保险理赔申请书

职业及工作地点

性 别

年龄

证件号码 手机号码

员工信息 (出险人如为员工本人，此栏可省略) 员工姓名

证 件 号 码

与事故者关系

联 系 电 话

事故经过（意外事故填写）

事故经过描述：

理赔事项及金额（费用类别填写：1-门诊2-住院3-生育4-其他) 诊治日期 费用类别

备 注： 其它告知事项：

被保险人是否已获得/正在申请/准备申请其他保险公司、社保、其他福利保障计划或第三者的给付或补偿：Ｏ是 Ｏ否 若为是，请详述其它公司或机构名称：

被保险人是否需要分割单：

Ｏ是 Ｏ否 若为是，请提供医疗费用收据的复印件。 声明与授权：（签名前请再次核对所填资料是否完整无误）

1、本人声明所提交的全部证明文件资料（包括本申请书填写的内容）均属实，并作为保险事故的凭据

2、本人授权中英人寿保险有限公司及代表向任何医院、医生、公安部门、保险公司或相关组织机构查询、复印或以其他方式取得有关保险事故的相关材料

3、本人授权中英人寿保险有限公司将理赔款项划帐至指定银行帐户，即本人工商银行的工资帐户：

开户行城市： 帐号： ），若转帐成功即视为本人已领取相应款项。 4、本人已知悉贵公司理赔完毕后将保留已报销的票据并不接受退还票据的申请。

原 因

就诊医院

合 计：

收据金额 收据数量

投保单位盖章： 申请人签名： 日期：

XX市医保中心：

本人为城镇职工医疗保险的参保人，于去年X月X日办理了参保手续，并按时缴费。按照本市有关规定，本人应于X月开始享受医保住院统筹资格。医疗保险报销申请书。在医保卡领到手之前，本人因XXX疾病，在XXXX医保定点医院住院治疗，现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

申请人：XXX

日期：