工伤离职申请书怎样写

公司领导：

我是XX部门XXX，XX月XX日因XX原因负工伤，经治疗现基本恢复。

现在我决定辞职了，辞职之前请公司与我将医药费用结清，总共治疗费用XXXX元，其中保险公司已赔付XXX元，余下XXX元请公司给予报销为感。

特此申请!

此致

敬礼!